隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展以及醫(yī)療保障領(lǐng)域改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)保平臺(tái)在應(yīng)對(duì)日益復(fù)雜的業(yè)務(wù)需求、提升服務(wù)效能等方面面臨挑戰(zhàn)。為適應(yīng)新時(shí)代要求，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，數(shù)智醫(yī)保建設(shè)應(yīng)運(yùn)而生。它旨在借助先進(jìn)技術(shù)手段，整合各方資源，打破業(yè)務(wù)壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)、管理、運(yùn)營(yíng)等全方位的創(chuàng)新升級(jí)。
數(shù)智醫(yī)保致力于實(shí)現(xiàn)多維度轉(zhuǎn)型。推動(dòng)從集中式到一體化，讓平臺(tái)統(tǒng)一與地方創(chuàng)新結(jié)合，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理與特色化應(yīng)用；技術(shù)應(yīng)用上，從模塊化邁向智能化，融合醫(yī)保模型與多模態(tài) AI ；數(shù)據(jù)運(yùn)用從信息化轉(zhuǎn)為數(shù)字化，促進(jìn)數(shù)據(jù)交互與價(jià)值化；功能定位從功能型升級(jí)為賦能型，為醫(yī)保多方面提供技術(shù)能力支撐；業(yè)務(wù)模式從醫(yī)保平臺(tái)拓展到三醫(yī)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)；管理運(yùn)營(yíng)從管理型轉(zhuǎn)向運(yùn)營(yíng)型，強(qiáng)化問(wèn)題導(dǎo)向與整體管控；保障層面從運(yùn)行支撐升級(jí)到全面保障，涵蓋資源、容災(zāi)、安全等全方位保障 。
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三醫(yī)賦能
圍繞醫(yī)保業(yè)務(wù)運(yùn)行開(kāi)展大數(shù)據(jù)分析監(jiān)測(cè)，如三醫(yī)協(xié)同分析、大病保險(xiǎn)分析、異地就醫(yī)分析等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保從參保籌資、基金運(yùn)行、基金安全、醫(yī)療資源保障等多維度開(kāi)展精細(xì)化管理。
圍繞醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)開(kāi)展大數(shù)據(jù)分析，如醫(yī)師畫像、醫(yī)院比對(duì)、科室比對(duì)等，為兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)之類提升、競(jìng)爭(zhēng)力提升進(jìn)行賦能，同時(shí)發(fā)揮警示作用。
圍繞醫(yī)藥資源供給開(kāi)展大數(shù)據(jù)分析，如集中采購(gòu)、國(guó)談藥品、支付結(jié)算、藥品畫像、藥企畫像等，為醫(yī)藥企業(yè)良性運(yùn)營(yíng)、醫(yī)藥創(chuàng)新提供數(shù)據(jù)賦能。
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醫(yī)保反欺詐
基于醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和電子病歷數(shù)據(jù)，針對(duì)門診數(shù)據(jù)、住院數(shù)據(jù)、藥店數(shù)據(jù)、參保人數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，建立基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保反欺詐預(yù)警機(jī)制。
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醫(yī)保智能監(jiān)管
基于海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，依據(jù)政策文件、診療目錄、藥品目錄、耗材目錄、臨床指南等知識(shí)庫(kù)，稽核規(guī)則庫(kù)形成智能監(jiān)管規(guī)則，貫通事前、事中監(jiān)管流程。
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AI服務(wù)創(chuàng)新
方案借助自主研發(fā)的智能問(wèn)數(shù)、智能客服、數(shù)字人等AI工具為醫(yī)保服務(wù)提供全新的服務(wù)體驗(yàn)。
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業(yè)務(wù)經(jīng)辦
以一體化的方式整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)醫(yī)和生育保險(xiǎn)等各類險(xiǎn)種業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算、中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、待遇審核、待遇支付、財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)計(jì)分析等日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息化。
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融合創(chuàng)新
集先進(jìn)技術(shù)與醫(yī)保業(yè)務(wù)深度融合，將多模態(tài) AI 工具與醫(yī)保領(lǐng)域模型結(jié)合，打造智能化經(jīng)辦與客服體系，打破傳統(tǒng)模塊局限，實(shí)現(xiàn)從模塊化到智能化躍升。
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協(xié)同聯(lián)動(dòng)
打破醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥之間的數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)壁壘，推動(dòng)三醫(yī)數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)、服務(wù)融合及監(jiān)管協(xié)同，構(gòu)建全方位協(xié)同生態(tài)，提升醫(yī)療保障整體效能。
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數(shù)據(jù)賦能
強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù) “走出去” 與 “引進(jìn)來(lái)”，以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)主動(dòng)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全要素?cái)?shù)字化轉(zhuǎn)型與價(jià)值化，讓數(shù)據(jù)成為推動(dòng)醫(yī)保改革、優(yōu)化服務(wù)的核心動(dòng)力。